申請書一覧

書類提出上の注意

（WORD・EXCELの用紙）

  • 必要事項入力後、A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • 書類は健保に直接でなく、事業所の健保担当者に提出してください。

（PDFの用紙）

  • 用紙はA4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • 書類は健保に直接でなく、事業所の健保担当者に提出してください。
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
＜申請書送付先＞
在職者または退職者(任継除く) 各社の社会保険担当窓口
任意継続被保険者(記号198) 三菱地所健康保険組合

給付・請求に関する書式

書式 記入例
12 記入例
13 「療養費支給申請書（立替払）」
14 「負傷原因届」
15 「療養費支給申請書（治療用の装具）」
16 「療養費支給申請書（治療用の眼鏡）」
17 記入例
18
19 「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」
20 「延長傷病手当金付加金請求書」
21 「海外療養費支給申請書」
22 「移送費申請書」
23 記入例
24 記入例
25 記入例

慶弔

書式 記入例
26 「出産手当金・出産手当金付加金請求書」
27 記入例
28 「埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書」