手続き・申請
保険証に関する手続き
申請書類
被保険者証滅失届
提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類

令和5年12月8日以降資格取得・扶養認定された方で居住住所・住民票住所を変更したとき

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
被保険者証再交付申請書
添付資料

毀損・汚損した時は、その保険証を添付ください。

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
被保険者証回収不能届
提出先

健保組合

注意事項

事業所使用書式

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退職に関する手続き
申請書類
健康保険資格喪失証明書発行願
提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
任意継続被保険者資格取得申請書
銀行口座振込依頼書
添付資料

月払選択の場合:預金口座振替依頼書
※事業所担当者に依頼ください。

提出期限

資格喪失日から20日以内

提出先

事業所の健保担当者

申請書類
資格喪失申出書
添付資料

申請書類を確認ください。

提出期限

必要書類そろい次第、速やかに。

提出先

健保組合

注意事項

申請書類送付前に健保組合にお電話ください。

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扶養家族に関する手続き
申請書類
健康保険被扶養者(異動)届(入社)
添付資料

【配偶者】
1.収入あり
(1)給与収入がある場合
→直近3ヵ月分の給与明細(写)
(2)自営業やその他の収入がある場合
→「確定申告書」(写)および「収支内訳書」(写)
(3)年金収入がある場合
→直近の「年金振込通知書」(写)

2.収入なし
→直近の非課税証明書(原本)
※非課税証明書の収入欄に金額記載ありの場合、無職無収入証明書(原本)
※民生委員もしくは事業所健保担当者より入手


【子供】
1.18歳以上の学生
→在学証明書(原本)
2.18歳以上の子
続柄・世帯全員記載の住民票(原本)
※交付日より3か月以内のもの・個人番号、本籍は省略してください。
(1)収入あり
1)給与収入がある場合
→直近3ヵ月分の給与明細(写)
2)自営業やその他の収入がある場合
→「確定申告書」(写)および「収支内訳書」(写)
3)年金収入がある場合
→直近の「年金振込通知書」(写)
(2)収入なし
→直近の非課税証明書(原本)
※非課税証明書の収入欄に金額記載ありの場合、無職無収入証明書(原本)
※民生委員もしくは事業所健保担当者より入手


【父・母】
続柄・世帯全員記載の住民票(原本)
※交付日より3か月以内のもの・個人番号、本籍は省略してください。
1.収入あり
(1)給与収入がある場合
→直近3ヵ月分の給与明細(写)
(2)自営業やその他の収入がある場合
→「確定申告書」(写)および「収支内訳書」(写)
(3)年金収入がある場合
→直近の「年金振込通知書」(写)
2.収入なし
→直近の非課税証明書(原本)
※非課税証明書の収入欄に金額記載ありの場合、無職無収入証明書(原本)
※民生委員もしくは事業所健保担当者より入手


【その他】
・夫婦共同扶養の場合(被保険者の配偶者が被扶養者になっていない場合)
→被保険者、配偶者それぞれの直近の源泉徴収票(写)
・別居の場合
→送金証明(直近3ヵ月の振込実績のわかる証明(写)/現金での受け渡しは不可)
→仕送り額の月の送金下限額は、被扶養者の収入以上、かつ70,000円以上となります。
※但し、被保険者の単身赴任による別居と、子の就学のための別居は不要
※状況により追加で書類をご提出いただく事があります。

提出期限

事由発生から5日以内

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

状況により添付書類が異なることがありますので、事前に事業担当者もしくは、健保組合にお問い合わせください。

申請書類
健康保険被扶養者(異動)届(結婚)
添付資料
提出期限

事由発生から5日以内

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

状況により添付書類が異なることがありますので、事前に事業担当者もしくは、健保組合にお問い合わせください。

申請書類
健康保険被扶養者(異動)届(出生)
添付資料

1.配偶者が被扶養者の場合:無
2.配偶者が被扶養者ではない場合:夫婦双方の源泉徴収票(前年分)、母子手帳もしくは住民票

提出期限

事由発生から5日以内

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

状況により添付書類が異なることがありますので、事前に事業担当者もしくは、健保組合にお問い合わせください。

申請書類
健康保険被扶養者(異動)届(退職)
添付資料

退職証明書(原本)もしくは、社会保険(健康保険)資格喪失証明書(原本)

提出期限

事由発生から5日以内

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

状況により添付書類が異なることがありますので、事前に事業担当者もしくは、健保組合にお問い合わせください。

申請書類
健康保険被扶養者(異動)届(就職)
添付資料

健康保険被保険者証、限度額適用認定証*、高齢者受給者証*

*交付されている方のみ

提出期限

事由発生から5日以内

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

資格喪失証明書が必要な場合、「資格喪失証明書発行願」添付ください。

申請書類
健康保険被扶養者(異動)届(収入増加)
添付資料

健康保険被保険者証、限度額適用認定証*、高齢者受給者証*
*交付されている方のみ

提出期限

事由発生から5日以内

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

資格喪失証明書が必要な場合、「資格喪失証明書発行願」添付ください。

申請書類
健康保険被扶養者(異動)届(失業保険受給開始)
添付資料

雇用保険受給資格者証
健康保険被保険者証、限度額適用認定証*、高齢者受給者証*
*交付されている方のみ

提出期限

事由発生から5日以内

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

資格喪失証明書が必要な場合、「資格喪失証明書発行願」添付ください。

申請書類
健康保険被扶養者(異動)届(死亡)
添付資料

死亡診断書※任意継続被保険者の方のみ
健康保険被保険者証、限度額適用認定証*、高齢者受給者証*
*交付されている方のみ

提出期限

事由発生から5日以内

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

資格喪失証明書が必要な場合、「資格喪失証明書発行願」添付ください。

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病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定申請書
提出期限

通院・入院の前までに

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
第三者の行為による傷病届
添付資料

申請書類を確認ください。

提出期限

ただちに

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

取り急ぎ事故等の状況をお電話によりお知らせいただき、後日できるだけ早く届書のご提出をお願いします。

申請書類
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
延長傷病手当金付加金請求書
提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
療養費支給申請書(保険証を持たずに医療機関等にかかった)
添付資料

領収書(原本)、診療報酬明細書(レセプト)

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項
  • 歴月ごと、被扶養者ごとに作成して下さい。
  • 療養を受けた医療機関と調剤がある場合は別々に作成して下さい。
申請書類
療養費支給申請書(治療用の装具)
添付資料

領収書(原本)、医師の証明書原本(作成指示書・意見書)

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
療養費支給申請書(治療用の眼鏡)
添付資料

領収書(原本)、医師の証明書原本(作成指示書)

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

注意事項

対象年齢、支給上限あり

申請書類
療養費支給申請書(はり・きゅう)
添付資料

申請書類を確認ください。

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧)
添付資料

申請書類を確認ください。

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
海外療養費支給申請書
添付資料

診療内容明細書/領収明細書(担当医が記入・署名)、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
添付資料

領収書(原本)※検査内容記入のもの

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
高額療養費(外来年間合算) 支給申請書兼自己負担額証明書 交付申請書
提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

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出産したとき
申請書類
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)
提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
出産育児一時金(付加金)請求書
添付資料

領収書のコピー、「直接支払制度同意書」のコピー(被保険者と病院との間で交わされる文書)

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
出産手当金・出産手当金付加金請求書
提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

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亡くなったとき
申請書類
埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書
添付資料

死亡診断書※任意継続被保険者の方のみ

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書
添付資料

死亡診断書※任意継続被保険者の方のみ

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

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介護保険関係の手続き
申請書類
介護保険適用除外届
添付資料

施設入所証明書

提出先

事業所の担当者

申請書類
介護保険海外出向国内帰任届
添付資料

住民票もしくは、辞令

提出先

事業所の担当者

申請書類
高額介護合算療養費支給申請書 兼自己負担額証明書交付申請書
提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

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保健事業関係の手続き
申請書類
健康診断費用請求書
添付資料

領収書(原本)※検査内容記入のもの

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
予防接種費用請求書
添付資料

領収書(原本)※予防接種の種類記入のもの

提出先

事業所の健保担当者
任意継続被保険者の方は、健保組合

申請書類
契約保養所(宿泊)利用申込書
添付資料

予約確認票※金額、旅行・日時記載のもの

提出先

事業所の健保担当者
三菱地所の方(出向者を含む)及び任意継続被保険者の方は、健保組合

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